前言

MLH1基因啟動子區甲基化是結直腸癌（CRC）和子宮內膜癌（EC）常見的表觀遺傳改變，甲基化導致基因沉默，從而導致微衛星不穩定（MSI-H）。通常，MLH1高度甲基化被認為是癌癥中的散發性事件，其檢測被認為是區分散發性和遺傳性疾?。制婢C合征）的有用工具。其在子宮內膜癌的診療中，亦有一些擴展性的應用。

MLH1甲基化在林奇綜合征篩查中的應用

林奇綜合征也稱為遺傳性非息肉病性結直腸癌（HNPCC）綜合征（OMIM 120435），約占所有CRC的2%~4%，占所有EC的3%~5%。其由錯配修復（MMR）基因MLH1、MSH2、MSH6和PMS2的胚系突變引起，并與腫瘤組織中的MSI-H有關。林奇患者發生CRC和EC的風險較高（分別高達80%和60%），并且有發生其他癌癥類型（如胃癌、小腸癌、尿路上皮癌和卵巢癌）的風險。MLH1和MSH2基因的變異占林奇發病的大部分，發生率分別為40~50%和40~60%，而MSH6（10~20%）和PMS2（2%）的發生率較低。

臨床上對于林奇綜合征相關腫瘤患者，一般優先推薦進行MMR蛋白免疫組織化學檢測。發生MLH1蛋白缺失時，MLH1基因啟動子甲基化或BRAF V600E檢測（僅適用于CRC）常用于判讀散發性腫瘤。BRAF V600E致病突變僅在69%的甲基化CRC中被發現，因此無BRAF V600E突變不能排除MLH1甲基化。EC患者BRAF基因突變頻率極低，且與MLH1基因啟動子甲基化不相關，因此篩查林奇綜合征時無需檢測BRAF V600E突變。

曼徹斯特共識推薦的EC患者林奇綜合征篩查流程

雖然MLH1啟動子甲基化和胚系MLH1變異通常被認為是兩種相互排斥的機制，仍有一些罕見病例報道MLH1高度甲基化見于致病性MLH1胚系突變或表突變攜帶者中，體系MLH1甲基化可能是林奇綜合征中MLH1沉默的二次打擊。最近意大利的一項研究采用高通量測序（NGS）和甲基化特異性多重連接探擴增（MS-MLPA）等技術研究了56例林奇患者。在MLH1胚系致病突變患者中，16.7%（3/18）的CRC和40%（4/10）的EC發現了體系MLH1啟動子高度甲基化。雖然這只是單個研究報道且病例較少，但仍提示應注重患者的家族史和個人病史。當臨床高度懷疑林奇綜合征時，無論MMR狀態如何，均應進行林奇綜合征相關基因胚系突變檢測確診。

MLH1甲基化在子宮內膜癌預后中的應用

MLH1基因啟動子甲基化與EC的預后相關。日本的一項研究采用免疫組化和MS-MLPA分析了527例EC樣本，419例（79.5%）為錯配修復功能正常（pMMR），65例（12.3%）為疑似林奇（MSH2/MSH6蛋白缺失或MLH1/PMS2蛋白缺失但MLH1未甲基化）和43例（8.2%）為met-EC（MLH1/PMS2蛋白缺失且MLH1高度甲基化）。與疑似林奇患者相比，MLH1甲基化的EC預后顯著更差。

各亞組的生存分析

MLH1甲基化與EC免疫治療的預后亦相關。單臂、開放標簽的II期研究（NCT02899793），在復發性dMMR/MSI-H EC患者中評估了帕博利珠單抗的療效，200 mg Q3W靜脈注射，持續24個月。主要終點為根據RECIST v1.1標準的ORR和毒副反應，次要終點包括PFS和OS。19例患者存在MLH1啟動子甲基化，6例患者攜帶林奇樣腫瘤，1位患者二者皆有，沒有胚系突變的林奇綜合征患者。中位隨訪25.8個月后，林奇樣患者的ORR為100%，甲基化患者僅有44%（p=0.024）。3年的PFS為100%比30%（p=0.017），OS為100%比43%（p=0.043）。

腫瘤應答的瀑布圖

亞組之間的生存分析

MLH1甲基化在子宮內膜癌分子分型中的應用

MLH1基因啟動子甲基化雖然并非EC分子分型的標志物，但其對于分子分型亦有提示作用，尤其是在不同方法學分型結果不一致的時候。北京大學第三醫院病理科近期發表在中華婦產科雜志上的文章《子宮內膜癌分子分型中錯配修復和微衛星不穩定性狀態的綜合評估》論證了這一點。文章針對214例EC患者，通過MMR免疫組化和NGS（非飛朔產品）進行了分析。對于MMR-IHC檢測與MSI-NGS檢測結果不相符的患者進一步進行MSI-PCR檢測和MLH1基因啟動子甲基化檢測（飛朔產品）。

40例散發性MMR-d型EC患者中，MLH1和/或PMS2蛋白表達缺失31例，其中20例檢出MLH1基因啟動子甲基化，1例未檢出甲基化，10例因腫瘤組織不足而未進行甲基化檢測。

共有9例患者MMR-IHC與MSI-NGS檢測結果不一致，主要為MLH1和PMS2蛋白表達共缺失或亞克隆共缺失患者，6例檢出MLH1基因啟動子甲基化。3例MSI-PCR驗證結果為MSI-L的患者中，2例患者的TMB值較高，且存在MLH1基因啟動子甲基化，因此也歸入MMR-d。1例患者因DNA樣本量不足未進行MSI-PCR檢測，但結合MLH1和PMS2蛋白表達共缺失，并檢出了MLH1基因啟動子甲基化，也符合MMR-d。

MMR-IHC與MSI-NGS檢測結果不一致的具體分析

MMR-IHC與MSI-NGS檢測結果不一致多見于MLH1基因啟動子高度甲基化狀態導致的MLH1和PMS2蛋白表達共缺失或MMR蛋白亞克隆缺失，必要時應結合MLH1基因甲基化等檢測方法綜合評估MMR、MSI狀態，為EC患者提供精準的分子分型。

總結

對于MLH1蛋白表達缺失的EC，MLH1基因啟動子甲基化檢測有助于明確腫瘤的MMR、MSI狀態，排除林奇綜合征的風險，提示EC的預后，輔助治療方案的選擇，并且對分子分型也具有補充提示的作用。

參考文獻

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